ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА КОМПЛЕКСНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ДІТЯМ ЗІ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ 14.01.15 – нервові хвороби

Tweet

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. На сьогодні проблема дітей-інвалідів в Україні набуває особливого значення у зв’язку з постійним зростанням їхнього відсотку в структурі дитячого населення. Загальна чисельність дітей-інвалідів щорічно збільшується на 0,5 %. Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є однією з найбільш частих причин дитячої інвалідності. Поширеність ДЦП становить від 1,5 до 3-5 % (в Україні – 2,5 %). Станом на 01.01. 2016 показник захворюваності на дитячий церебральний параліч на 1000 дітей становить 0,11 ‰ (на рівні 2014 року). У 2015 році вперше встановлений діагноз ДЦП 846 дітям проти 804 дітей у 2014 році. Частіше такий діагноз реєструється у дітей, які народились недоношеними. Найбільш частими є спастичні варіанти захворювання, які спостерігаються у 70–85 % дітей: спастична диплегія (36,6 %), спастичний геміпарез (29,6 %), подвійна геміплегія (18,3 %) (Стат. Бюлетень МОЗ України, 2014; Моісеєнко Р.О., 2014; Мартинюк В.Ю., 2016; Maenner M.J. et al., 2016). На сучасному етапі пріоритетним є створення медико-соціальних центрів реабілітації дітей з патологією нервової системи та залучення реабілітаційних, переважно немедикаментозних методик, спрямованих на відновлення функціональних систем організму (Вороненко Ю.В., Гойда Н.Г., Моісеєнко Р.О., 2015; Козявкін В.І., 2012, 2015; Батышева Т.Т., 2015; Мартинюк В.Ю., 2016). Поряд з цим в науковій літературі відображений практичний досвід використання медикаментозної терапії у дітей раннього віку з органічним ураженням нервової системи (Кирилова Л.Г., 2014; Яновська Н.В., Євтушенко С.К. з співав., 2014; Degelaen M. et al., 2013). Відомо, що до 60% хворих на ДЦП вже через рік після курсу реабілітації потребують повторної корекції контрактур та деформацій і, не дивлячись на регулярні курси лікування, у дітей старше 3-х років виникають вторинні ортопедичні ускладнення (формування фіксованих контрактур та незворотних деформацій), що потребують нейроортопедичної або нейрохірургічної корекції (Семенова К.А., Левченкова В.Д., 2012; Рогов А. В. з співав., 2014; Tedroff K. et al., 2015). Труднощі медичної допомоги пов’язані ще й з тим, що 50-70 % дітей із спастичним церебральним паралічем (СЦП) мають супутні синдроми, які знижують реабілітаційний потенціал та адаптаційні можливості дитини-інваліда: вегетативна дисфункція, соматична патологія, когнітивні, сенсорні, мовленнєві порушення, судомний синдром та інші (Кирилова Л.Г., 2014). Хворі на ДЦП належать до групи часто хворіючих дітей (Рогов А.В., 2015, 2016; Гордеева Н.В., 2015). При позитивних факторах, що ґрунтуються на комплексі задіяних методик, традиційний підхід лікування ДЦП розроблено недостатньо, адже він тільки частково вирішує проблему активізації компенсаторних можливостей організму і більше спрямований на профілактику та лікування вторинних ортопедичних ускладнень, не маючи системного патогенетичного підходу щодо лікування органічного ураження ЦНС (Хан М.А., Вахова Е.Л., 2012; Кривошлик Ю.Н., 2013; Blackmore A. M. et al., 2016). 2 Дотепер не існує єдиної системи профілактики органічних уражень центральної нервової системи (ЦНС) у дітей, зокрема з церебральним паралічем, як у практиці педіатра, сімейного лікаря, так і на рівнях спеціалізованої медичної допомоги, тому виявлення та поглиблення інформації щодо достовірних факторів ризику розвитку цієї патології, пошук нових шляхів профілактики, лікування та реабілітації дітей з ЦП обґрунтовано викликає клінічний інтерес (Рахманов Р.В., 2016; Євтушенко С.К. з співав., 2014, 2017). Великі перспективи щодо клінічної ефективності реабілітації хворих дітей залишаються за немедикаментозними методами, зокрема, теоретично та фізіологічно виправданим слід вважати використання рефлексотерапії (РТ) (Зозуля І.С. з співав., 2012; Юрик О.Є. з співав., 2012, 2016; Коваленко О.Є. з співав., 2015; Wu C. et al., 2014). Серед широкого переліку методів РТ особливе місце займає скальп-акупунктура – голкова стимуляція відповідних ділянок голови, яка за механізмом дії дозволяє досягати впливу на церебральну діяльність і кровообіг, нейропластичність головного мозку, сприяє підвищенню адаптаційного потенціалу організму, зменшенню проявів супутньої соматичної патології тощо (Мачерет Є.Л. та співав., 2006, 2011; Коваленко О.Є., 2013; Wang W. et al., 2014). У зв’язку з вищевикладеним, питання дослідження проблеми церебрального паралічу у дітей, що представлені у дисертаційній роботі, є актуальними й своєчасними. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах тематики планової науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (№ державної реєстрації 0107U009820). Мета дослідження. Удосконалення медичної допомоги дітям зі спастичними формами церебрального паралічу на основі вивчення чинників ризику їх розвитку, обґрунтування розробки та застосування комплексного лікувально-реабілітаційного підходу із використанням скальп-акупунктури. Завдання дослідження: 1. Визначити основні чинники ризику церебрального ураження у досліджуваного контингенту хворих. 2. Дослідити та оцінити вплив пре- і перинатальних факторів ризику на формування церебрального паралічу. 3. Провести порівняльний (компаративний) аналіз анамнестичних, клінічних та параклінічних показників у доношених й передчасно народжених дітей із спастичними формами ЦП. 4. Обґрунтувати й модифікувати методику скальп-акупунктури за Міжнародною номенклатурою голковколювання «МS» щодо застосування для дітей різних вікових груп зі спастичними формами ЦП. 5. Визначити ефективність різних способів комплексної реабілітації із застосуванням скальп-акупунктури в дітей різних вікових груп зі спастичними формами ЦП шляхом оцінки динаміки клініко-параклінічних показників. 3 6. Розробити й впровадити алгоритм профілактики та комплексної реабілітації дітей зі спастичними формами паралічу із застосуванням скальпакупунктури. Об’єкт дослідження: спастичні форми дитячого церебрального паралічу. Предмет дослідження: клініко-анамнестичні показники, чинники ризику, ефективність застосування скальп-акупунктури в комплексній реабілітації дітей із спастичними формами церебрального паралічу. Методи дослідження: клінічні: комплексне клініко-неврологічне обстеження; модифікована шкала Ашворта; оцінка рухового розвитку дітей за допомогою шкали великих моторних функцій Gross Motor Function Measurement Score Sheet (GMFM) та п'ятирівневої системи класифікації великих моторних функцій (GMFCS); інструментальні методи дослідження: електроенцефалографія (ЕЕГ), нейросонографія (НСГ); магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку; аналітико-статистичні методи. Наукова новизна отриманих результатів. Вперше досліджено статистичну значущість різних чинників та розширено інформацію стосовно факторів ризику щодо формування церебрального ураження у дітей. Вперше із застосуванням методу Шеннона проведено ранжування значимості факторів ризику та отримана шкала їхнього впливу на вірогідність виникнення у майбутньої дитини церебрального паралічу. Вперше доведено, що недостатня клінічна об’єктивізація, в першу чергу у доношених дітей, з нейровізуалізацією прямими методами головного мозку за показаннями в періоді новонародженості, завчасна виписка з пологового будинку є ймовірними факторами несвоєчасної діагностики та запізнього початку відновного лікування означеної групи дітей. Вперше доведено, що саме доношені діти порівняно з передчасно народженими отримують менше уваги з боку лікарів, тому й нерідко ранні симптоми хвороби вчасно не отримують належної оцінки. Вперше запропоновано використання модифікованого автором за Міжнародною Номенклатурою голковколювання «МS» нестимуляційного методу скальп-акупунктури, який полягає в оптимізації методики голковколювання у немовлят з церебральним ураженням та кращій переносимості лікування, тим самим розширює вікові межі для застосування у дітей різних вікових груп. Вперше доведено ефективність одночасного комплексного поєднання скальпакупунктури з пасивно-активною кінезотерапією, лікувальним масажем та її поєднання з традиційним лікуванням дітей із спастичними формами паралічу. Практичне значення одержаних результатів. Інформованість лікарів й майбутніх батьків стосовно значимості вірогідних чинників ризику в період планування сім’ї та розвитку дитини розширює можливості зниження виникнення церебральної патології у дитини. Визначення особливостей переважання факторів ризику за статистичними критеріями значимості та інформаційним наповненням за Шенноном розширює 4 можливості прогнозування, профілактики й зменшенню ризику церебрального ураження на етапах планування та періоду вагітності, пологів та постнатальному періоді. Проведення розробленої комплексної реабілітації дітей різних вікових груп зі спастичними формами ЦП із застосуванням нестимуляційної скальп-акупунктури сприяє зниженню у дітей м’язової спастичності та формування вторинних ортопедичних ускладнень, стимуляції психомовленевого розвитку, тим самим – зниженню проявів інвалідності, підвищенню якості життя хворих та членів їхніх сімей, що, звісно, матиме й економічний зиск. Більш ефективним і, відповідно, доцільним в комплексній реабілітації дітей зі спастичними формами ЦП є саме одночасне виконання скальп-акупунктури з пасивно-активною кінезотерапією й лікувальним масажем, що, окрім вищезазначених переваг, добре переноситься дітьми. Розроблений алгоритм медичної допомоги, де поряд з традиційним лікуванням застосовується модифікована скальп-акупунктура одночасно з пасивно-активною кінезотерапією та лікувальним масажем, розширює можливості реабілітації дітей зі спастичними формами ЦП та сприяє кращій організації медичної допомоги у різних медичних закладах країни. Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації впроваджені в практику роботи: ДЗ «Український медичний центр реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України»; міської дитячої клінічної лікарні №1; амбулаторій загальної практики — сімейної медицини м. Києва й Київської області. Матеріали дисертації включені в навчальний процес кафедр дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації; сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П. Л. Шупика. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею автора. Автор особисто проаналізував вітчизняну й закордонну літературу, що стосується проблеми, яка досліджується, разом з науковим керівником спланував концепцію та етапи проведення досліджень, обробив зібраний матеріал та зробив висновки. Автору належить оригінальна ідея розробки та впровадження в практичну діяльність нестимуляційної скальп-акупунктури, починаючи з 3-4 місяців життя немовлят із церебральною патологією, та застосування комплексного одночасного поєднання пасивно-активної лікувальної фізкультури (кінезотерапії), лікувального масажу із скальп-акупунктурою як патогенетично-обґрунтованої нейрореабілітаційної методики для дітей зі спастичними формами ЦП. Самостійно проведено збір, аналіз та статистичну обробку об’єктивних даних основних клінічних проявів та динаміку реабілітації дітей із церебральною патологією. Автор проаналізував ефективність скальп-акупунктури в дітей з різними формами ЦП, оцінив доцільність комплексного поєднаного застосування скальпакупунктури з пасивно-активною лікувальною фізкультурою (кінезотерапією) та лікувальним масажем у дітей зі спастичними формами ЦП. Дисертант безпосередньо брав участь у проведенні клінічних обстежень, аналізі отриманих результатів, особисто виконував сеанси лікування дітей з органічним ураженням ЦНС. Усі розділи дисертації здобувач написав самостійно, 5 сформулював висновки й практичні рекомендації, забезпечив їхнє впровадження в медичну практику та відобразив в опублікованих працях. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи» (Київ, 2010 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи» (Київ, 2012 р.), IV Всеросійській конференції рефлексотерапевтів (Москва, 2012 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань нервової системи», присвяченої 110-річчю заснування кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2013 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія: лікувально-профілактичні та реабілітаційні аспекти» (Київ, 2013 р.), III щорічній міжгалузевій науково-практичній конференції з міжнародною участю «Дитячий церебральний параліч та інші рухові порушення у дітей» (Москва, 2013 р.), 8-th World Conference on Acupuncture WFAS SYDNEY (Australia, 2013), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Стратегія і тактика використання немедикаментозних методів терапії в лікарській практиці відновної медицини» (Трускавець, 2013 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю дитячих неврологів «Проблеми ранньої відновлювальної неврології дитячого віку» (Донецьк, 2014 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в медичній реабілітації: сьогодення та майбутнє», присвяченої 85-річчю від дня народження професора Мачерет Є.Л. (Київ, 2014 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Методи рефлексотерапії в медичній реабілітації дорослих і дітей» (Київ, 2015 р.), IV Всеукраїнському форумі нейрореабілітації та медико-соціальної експертизи (Львів, 2016 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання медичної реабілітації та рефлексотерапії у взаємодії лікарів первинної та вторинної ланок медичної допомоги» (Київ, 2016 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія, методи східної та західної медицини в медичній реабілітації сьогодення» (Київ, 2017 р.). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 наукових праць з них – 7 статей, у тому числі – 6 у фахових виданнях, рекомендованих ДАК України (серед яких 2 статті одноосібно), 1 стаття — в провідному зарубіжному виданні, 5 тез, серед яких 3 у зарубіжних виданнях, 10 публікацій у матеріалах з'їздів, конгресів і науково-практичних конференцій, 1 деклараційний патент на корисну модель. Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 217 сторінках друкованого тексту (основний текст подано на 152 сторінках), складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 351 посилання, у тому числі 219 робіт кирилицею, 132 джерел латиною. Дисертаційна робота містить 46 таблиць, 29 рисунків, 1 додаток та 7 впроваджень. 6 ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали та методи дослідження. Обстежено 250 родин: 210, що мають дітей із спастичними формами (подвійна геміплегія, спастична диплегія, геміпаретична форма) дитячого церебрального паралічу (СФ ДЦП): 127 хлопчиків (60,48 %), 83 дівчинки (39,52 %), середній вік – 27,23±1,10 міс., й 40 сімей із неврологічно здоровими дітьми, 20 хлопчиків (50 %) та 20 дівчат (50 %) середній вік – 33,40±0,96 міс. З метою дослідження ймовірних факторів ризику щодо виникнення дитячого церебрального паралічу було зібрано анамнестичні дані 250 сімей: з них - 40 з неврологічно здоровими дітьми та 210 родин, що мають дітей зі СФ ДЦП, які, в свою чергу, були розподілені на дві підгрупи за віком гестації їхніх дітей. 83 родини, що мають доношених: 50 хлопчиків (60,2 %) та 33 дівчинки (39,8 %), середній вік 28,8±1,8 міс., і 110 родин, що мають передчасно народжених дітей: 66 хлопчиків (60 %) та 44 дівчинки (40 %), середній вік 26,0±1,5 міс. Було виявлено та проаналізовано із використанням розробленого опитувальника анамнестичні показники, які стосувалися віку, хвороб та шкідливих звичок батьків, пре-, пери- та постнатального періодів малюка, акушерського анамнезу матері, природних чинників (фази Місяця). Під час дослідження використовувались амбулаторні карти, історії хвороб та анкетування. Наявність зазначених критеріїв визначали на підставі відомостей з медичної документації, з бесід з лікарями та об’єктивних даних. У всіх законних представників дітей, залучених до дослідження, було отримано інформовану згоду на проведення дослідження. Крім вивчення первинної медичної документації, було проведено анкетування батьків дітей за допомогою розробленого фахового опитувальника. Були визначені прогностично значущі чинники розвитку ДЦП, розроблено оціночні критерії прогнозування ризику формування СФ ДЦП. На етапі дослідження ретроспективного аналізу формування статокінетичного та психомовленевого розвитку, було зібрано клініко-анамнестичні дані у 86 дітей — 46 дітей з ЦП: 26 хлопчиків (56,52 %) та 20 дівчат (43,48 %), середній вік 34,6±2,3 міс., що отримували загальноприйнятий комплекс реабілітаційних методик без застосування голкорефлексотерапії й 40 неврологічно здорових дітей, 20 хлопчиків (50 %) та 20 дівчат (50 %) середній вік 33,40±0,96 міс. Під час дослідження використовувались амбулаторні карти, історії хвороб та анкетування. Зазначені критерії визначали на підставі відомостей з медичної документації, бесіди з батьками та даними неврологічного огляду. Крім вивчення первинної медичної документації, було проведено анкетування батьків дітей за допомогою розробленого фахового опитувальника. Після цього на кожного пацієнта заповнювали індивідуальну реєстраційну карту у яку було внесено відомості, в якому віці у дитини сформувалися такі навички: фіксування погляду, посмішка, самостійне утримання голови, пожвавлення як реакція на знайомих, перевертання, самостійне сидіння, початок повзання, ходіння з підтримкою, вільне ходіння, захвачування предметів руками, поява перших слів, фразова мова, прорізання першого зуба. 7 З метою вивчення впливу оптимізованої методики скальп-акупунктури 210 дітей, які були залучені до дослідження, були розподілені на три групи: 1-ша — основна група ("Комплекс+Методика СП"). "Комплекс" – курс медико-соціальних методик, що включав Бобат–терапію, фізіотерапевтичні процедури, психологічну, логопедичну та педагогічну корекцію + "Методика СП" – комплекс, що містив застосування скальп-акупунктури з одночасним проведенням пасивно-активної лікувальної фізкультури (кінезотерапії) та лікувального масажу. 2-га група порівняння ("Комплекс+СП") – пацієнти, які отримували окремими процедурами (неодночасно) скальп-акупунктуру, масаж та лікувальну фізкультуру. 3-я група порівняння ("Комплекс без СП") отримувала вищевказаний комплекс без застосування голкорефлексотерапії. Скальп-акупунктура — голковколювання і розміщення акупунктурних голок в проекції спеціальних зон (MS) голови. Кількість голок поступово збільшувалася залежно від віку дитини, її індивідуальної чутливості до голкотерапії, наявності супутньої соматичної патології, починаючи з 1-ї та не перевищувала 10-ти голок за сеанс. Щоденний сеанс СА тривав від 50 до 60 хв., за курс дитина отримувала 15— 18 сеансів. Тривалість курсу реабілітації – 4 тижні, обстеження хворих проводили двічі: до та після курсу реабілітації. Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу, неврологічного обстеження та методів нейровізуалізації головного мозку (НСГ, МРТ). У комплекс обстеження хворих входили клінічні та інструментальні методи, оцінка рівня розвитку моторних функцій, статистичні методи. Для визначення ступеня ураження рухової функції використовувалась система класифікації великих моторних функцій (GMFCS) (Rabinovich R. V., 2015). За класифікацією GMFCS всі пацієнти за своїми руховими можливостями були розподілені на п’ять рівнів функціонального рухового розвитку (РФРР). Розподіл на рівні ґрунтується на функціональних можливостях дитини, потребі у допоміжному обладнанні і меншою мірою на якості рухів дитини. За класифікацією GMFCS «Рівню І» відповідають діти, які можуть ходити без обмежень, але не справляються зі складнішими моторними завданнями, «Рівню ІІ» – діти, у яких хода з обмеженнями, «Рівню ІІІ» – діти, які ходять з допоміжними засобами, «Рівню IV» – діти, у яких самостійне пересування обмежене, «Рівню V» відповідають діти з дуже обмеженими можливостями самостійного пересування навіть з допоміжним обладнанням і слабким контролем положення тулуба та голови. З метою оцінки ефективності реабілітації використовувалась «Шкала великих моторних функцій» (Козявкін В.І., 2012, Almeida K. M., 2016). Шкала містить 88 завдань, які розділені на окремі підтести за окремими функціями та положеннями. Завдання шкали відображають основні етапи статокінетичного розвитку дитини. Успішність виконання кожного завдання оцінювалася згідно зі чотирибальною шкалою: 0 балів – не пробує виконувати, 1 бал – починає виконувати, 2 бали – частково виконує, 3 бали – повністю виконує, НТ – не тестувалось. Застосування цієї шкали дає можливість кількісно відобразити ефективність проведеного лікування й формування основних рухових навичок дитини. 8 Оцінка м’язового тонусу проводилася за допомогою модифікованої шкали Ашворта. Показники психологічного та логопедичного обстежень отримані з реабілітаційних медичних карт хворих за результатами консультацій спеціалістів. Біоелектричну активність головного мозку реєстрували на 16-канальному комп’ютерному електроенцефалографі «BRAINTEST» ТОВ НВП «DX-системи» (м. Харків, Україна). В процесі реєстрації оцінювались параметри ЕЕГ (Зенков Л.Р., 2001) з врахуванням етапів формування біоелектричної активності головного мозку у дітей (Благосклонова Н.К., 1994). Отримані дані клінічних досліджень оброблялися статистично. Для обробки кількісних величин використовувалися переважно методи параметричної статистики, а для аналізу якісних ознак, що мали вираз переважно у відсотках або частках, застосовувалися непараметричні методи. Порівняння виражених у відсотках величин здійснювалося за допомогою критерію χ² Пірсона, критерію Вілкоксона й за тестом Стьюдента. Для визначення ймовірності і значення впливу різних чинників проводили статистичну обробку отриманих даних за допомогою оцінки важливості інформації, запропонованої Кл. Шенноном. Тобто, інформаційно-ентропійним способом обчислювали нормовану кількість інформації фактору щодо діагнозу, що розраховувалася за усуненою ентропією. Фактори належності оцінювались як нормована кількість, котра змінюється від 0 до 1 (0,00 – 100 %) (Lombardi O., 2016). Крім того, використовували аналіз чотирипільних таблиць при підрахунку: χ² Пірсона й відношення шансів, де: відносини шансів події (ВШ) — універсальний показник асоціювання симптом-хвороба з урахуванням 95 % (confidence interval) довірчого інтервалу (ДІ) і відносного ризику (ВР) — у скільки разів зростає ймовірність захворіти за наявності фактору. Для визначення взаємозв’язків між окремими показниками й тенденцій зміни їх значень використовували методи кореляційного й регресійного аналізу. Аналіз і статистична обробка даних проводилися з використанням пакета статистичних програм «Microsoft Office Excel 2007» та «Statistica for Windows 6.0». Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження було визначене наступне. Вік батька й матері є фактором ризику щодо порушень ембріогенезу у плода, акушерського анамнезу та пологів. При аналізі фактора «вік на час пологів», було встановлено, що за Шенноном для батьків старше 30 років шанс мати хвору дитину із діагнозом ЦП припадає 15,71 % (або 0,10394 bit) і траплявся у 1,41 разу частіше, ніж у контрольній групі (ВШ 1,87; 95 % ДІ 0,93—3,75), а у матерів 11,66 % (або 0,07716 bit) й у 2,7 разу частіше (ВШ 3,27; 95 % ДІ 1,11—9,6), за χ²-тестом статистично значуща відмінність становила (р<0,05). Кореляційний аналіз Пірсона виявив, що в основній групі існує прямий сильний взаємозв’язок між віком батьків на час пологів (r=0,69; р<0,05), а також очікувані сильні кореляції – між віком гестації та довжиною плода (r=0,85; р<0,05), віком гестації та вагою немовляти (r=0,9; р<0,05), довжиною тіла і вагою новонародженої дитини (r=0,87; р<0,05). Також група з 3-х показників - вік-батька, вік матері та вік гестації - майже функціонально пов’язана з групою з 2-х показників - вага немовляти та довжина тіла - з коефіцієнтом канонічної кореляції Rcanonical=0,94 (p<0.05). 9 Достовірним фактором ризику є «обтяжений акушерський анамнез матері». Основна група переважає за кількістю попередніх вагітностей у 1,2 разу (ВШ 1,54; 95 % ДІ 0,79—3,0) та кількістю перенесених повноцінних пологів у 1,9 разу (ВШ 2,57; 95 % ДІ 1,21—5,47), (р<0,05). При дослідженні виявлено, що основна група має більш обтяжений перебіг даної вагітності за загрозою переривання вагітності 47,62±3,45 %, у 3,81 разу (ВШ 6,36; 95 % ДІ 1,66—8,76), анемією вагітних 31,43±3,20 %, у 12,9 разу (ВШ 18,3; (95 % ДІ 1,84—90,23), (р<0,01), нефропатією 16,67±2,57 %, у 6,67 разу (ВШ 7,8; 95 % ДІ 0,94—43,3), (р<0,05). Матері основної групи недостатньо були обстежені в медико-генетичних закладах 27,66 % (0,18298 bit); 76,19±2,94 %, у 30,05 разу (ВШ 124,8; 95 % ДІ 4,39—211,4) та на фетальні інфекції 14,41 % (0,09533 bit); 62,86±3,33 %, у 17,3 разу (ВШ 29,16; 95 % ДІ 2,5—120,7), (р<0,01). Результати дослідження особливостей пологів, ускладнень та наслідків, виглядали наступним чином: основна група за всіма 12-ма показниками (екстрені покази до кесарського розтину 22,93±2,94 %, у 3,1 разу (ВШ 3,7; 95 % ДІ 1,0—9,3), (р<0,05), ускладнення у пологах 47,80±3,49 %, у 19,6 разу (ВШ 36,64; 95 % ДІ 2,8— 136,6), що мали дефекти пуповини у 8,3 разу (ВШ 10,1; 95 % ДІ 1,16—58,9), (р<0,01); аномалії передлежання у 5,6 разу (ВШ 6,4; 95 % ДІ 0,78—40,4), (р<0,05); передчасне відшарування плаценти у 8,0 разу (ВШ 9,7; 95 % ДІ 1,12—57,3), передчасне або із запізненням відходження навколоплідних вод у 8,3 разу (ВШ 10,1; 95 % ДІ 1,2—58,9), безводний період більше 6-ти годин у 11,6 разу (ВШ 15,7; 95 % ДІ 1,6—81,5), (р<0,01) та інші достовірно переважає контрольну групу, що сприяло переважанню кількості передчасно народжених 53,66±3,48 %, у 18,1 разу (ВШ 32,2; 95 % ДІ 2,6—126,0); пологових травм 20,49±2,82 %, у 8,4 разу (ВШ 10,31; 95 % ДІ 1,2—59,3); гіпоксично-ішемічних ушкоджень головного мозку 61,46±3,40 %, у 25,2 разу (ВШ 63,8; 95 % ДІ 3,6—175,1), (р<0,01); перинатальних енцефалопатій новонароджених у 4,0 (ВШ 4,4; 95 % ДІ 0,6—29,4), (р<0,05). Основна група переважала контрольну за кількістю дітей, що залишилися поза увагою невролога 10,9±2,16 %, у 4,5 разу (ВШ 4,9; 95 % ДІ 0,6—32,9), (р<0,05), не проведених прямими методами нейровізуалізації досліджень головного мозку новонароджених 31,71±3,25 %, у 13,0 разу (ВШ 18,6; 95 % ДІ 1,9—91,0), (р<0,01), групи ризику завчасно виписаних додому дітей, у яких в наступному діагностували спастичні форми ЦП 24,39±3,00 %, у 5,1 разу частіше, ніж у контрольній групі (ВШ 6,5; 95 % ДІ 1,3—20,1), (р<0,01). В результаті дослідження виявлено, що сім’ї, де народились передчасно народжені діти, мають більш обтяжений акушерський анамнез за показниками - перенесені повноцінні пологи до даної вагітності у 2 разу (ВШ 3,1; 95 % ДІ 1,3—3,0) й наявність попередніх вагітностей (викидні та аборти) у 1,2 разу (OR=2,0; CI=1,1-1,4), (р<0,01). При дослідженні виявлено, що групи мали більш обтяжений плин вагітності за показниками: доношені - нефропатія 2-ї половини вагітності (13,3 порівняно з 0.9 %), а передчасно народжені – анемія 2-ї половини вагітності (6,4 порівняно з 1.2 %), (р<0,05). Результат дослідження особливостей пологів, виглядав наступним чином. Група «доношені» за показниками: затяжні пологи (42,2 та 9,1 % відповідно), слабкість пологової діяльності (31,3 і 16.64 %), стимуляція медична (63,6 та 43,1 %), 10 стимуляція фізична (33,3 і 9,2 %), безводних період більше 6-ти годин (31,3 та 12,7 %), переважає групу «передчасно народжені» (р<0,05). Слід звернути увагу, що група передчасно народжених переважає доношених за показниками: передчасне відшарування плаценти (10,9 та 3,6 %), відходження навколоплідних вод (20,0 та 6,0 %), (р<0,05), що пояснює стрімкість пологів (31,8 та 12,0 %), кількість кесаревого розтину (28,2 і 13,3 %), вакуум екстракцій (43,1 та 1,2 %) (р<0,05). За відношенням шансів група «доношені» мала такі показники: затяжні пологи (ВР 2,4; ВШ 3,1; 95 % ДІ 1,3—4,6), (р<0,01), слабкість пологової діяльності (ВР 1,2; ВШ 1,3; 95 % ДІ 0,7—2,0), (р<0,05), стимуляція медична (ВР 1,3; ВШ 1,5; 95 % ДІ 0,9— 2,0), (р<0,05),стимуляція фізична (ВР 2,9; ВШ 3,6; 95 % ДІ 1,3—6,9), (р<0,01), безводний період понад 6 годин (ВР 1,9; ВШ 2,6; 95 % ДІ 1,1—3,2), (р<0,05) і переважала групу порівняння. Група «передчасно народжені»: передчасне відшарування плаценти (ВР 2,5; ВШ 2,84; 95 % ДІ 0,8—8,1), порушення відходження навколоплідних вод (ВР 2,43; ВШ 3,13; 95 % ДІ 1—5,9), кесарів розтин (ВР 2,13; ВШ 2,6; 95 % ДІ 1,13—4), (р<0,05), стрімкі пологи (ВР 2,9; ВШ 3,9; 95 % ДІ 1,5—5,5, р<0,01), вакуум-екстракція (ВР 20,2; ВШ 28,4; 95 % ДІ 2,8—144,6), р<0,01). За гестаційним віком, антропометричними даними 2-га група значно поступається (р<0,05), що пояснює більший її відсоток від 4-х до 6-ти балів за шкалою АПГАР (відповідно 55 % та 31 %), субепендимальних крововиливів + ВШК (17,3 та 6,0 %), метаболічних енцефалопатій (18,2 і 6,0 %) та за кількістю переведених з пологового будинку до відділення патології новонароджених 85,8 %. Та, незважаючи на значимий відсоток 47,69 % оцінки 7–9 балів за шкалою АПГАР, 1-ша група значно перевищує за травматичними ушкодженнями м’яких тканин голови, кісток черепа (27,03 і 4,8 %) та гіпоксично-ішемічною енцефалопатією (49,4 та 30,9 %), (р<0,05). За ВШ в основній групі частіше траплялися гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ВР 1,3; ВШ 1,8; 95 % ДІ 1,0—1,9, р<0,05), травматичні ушкодження м’яких тканин голови та кісток черепа (ВР 2,9; ВШ 4,0; 95 % ДІ 1,6—5,4, р<0,01), у групі порівняння метаболічна енцефалопатія (ВР 3,3; ВШ 3,9; 95 % ДІ 1,3—8,4, р<0,01). Неврологічні синдроми періоду новонароджених були різноманітними й широко представлені першою і другою групами, де за питомою різницею патологічних неврологічних синдромів в групі «доношені» переважає «неврологічно здорові» 21 % та судомно-епілептичний – 19 %, (р<0,05) а в контрольній - рухових порушень 18,18 %, (р<0,05). При аналізі показників періоду новонародженості доношені діти значно переважали за ранішньою випискою додому (42,0 порівняно з 9,4 %) й першим оглядом неврологом після 3-х місяців життя (26,3 порівняно з 7,5 %), (р<0,05). Значно більшу увагу отримували передчасно народжені, за переведенням до патології новонароджених (85,8 порівняно 54,3 %), оглядом дитячим неврологом у відділенні патології новонароджених (53,8 порівняно з 35,5 %), кількістю досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку (78,3 порівняно з 59,6 %), (р<0,05). За χ² Пірсона, як фактор ризику, вищезазначені показники виглядають наступним чином. Доношені - завчасна виписка з пологового будинку (ВР 4,5; ВШ 6,94; 95 % ДІ 2,4—8,5) й нестача оглядів неврологом (ВР 3,0; ВШ 11 4,0; 95 % ДІ 1,6—5,8), досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку (ВР 3,3; ВШ 3,9; 95 % ДІ 1,3—8,5), (р<0,01). При підрахунку прогностичної значимості факторів ризику за Шенноном щодо ризику мати передчасно народжену дитину із діагнозом ЦП, було отримано, що на фактор «вік батьків, старше 30-ти років» припадає 17,2 % - 18,47 % (або 0,169718 - 0,182091 bit). На ускладнення даних пологів - передчасне відшарування плаценти, передчасне/запізнення відходження навколоплідних вод 38,72 % (0,38178 bit). Наслідки даних пологів, що впливають на стан дитини, розподілилися наступним чином: гіпоксично-ішемічне ушкодження ЦНС 10 % (0,095315 bit); стан дитини за шкалою Апгар 25,92 % (0,255552 bit); довжина новонародженого 67,14 % (0,66192 bit); маса новонародженого 76,14 % (0,75064 bit); де гестаційний вік, становив 93,30 % (0,91984 bit). За результатами оцінки розвитку дітей зі спастичними формами ЦП, спостерігали зростання частки несформованих навичок, які виглядали наступним чином: психомовленевого - посмішка 10,87 ± 4,59 %, перші слова 36,96 ± 7,12 %, фразова мова 56,52 ± 7,31 %; статокінетичного - утримання голови, лежачи на животі 12,31±2,35 %, захват іграшки 24,62±3,08 %, перевороти 45,13±3,56 %, самостійне сидіння 39,49±3,50 %, повзання 45,64±3,54 %, самостійна хода 61,03±3,49% , (р<0,01). У дітей із ЦП більш значно порушуються ті довільні рухові навички та показники психомовленевого розвитку (затримка, недорозвиток), які фізіологічно мають формуватися більш пізно, та показують досягнення для певного віку зрілість ЦНС. Отримані результати доводять, що, незважаючи на загальноприйняті реабілітаційні заходи, які попередньо на різних етапах розвитку отримували діти з ЦП, спостерігається суттєвий дефіцит формування рухових та психомовленевих навичок, що викликає необхідність перегляду, обґрунтування, концептуальної розробки і впровадження патогенетично обґрунтованих підходів до лікування дітей з ЦП. Отже, за даними проведеного первинного клініко-інструментального обстеження в дітей із СФ ЦП до початку лікування у всіх групах виявлено ураження структур центральної нервової системи, що об'єктивно відображає наявні порушення в неврологічному статусі (косоокість 46,88 %, ваду зору/недорозвинення 7,81 %, патологічні установки 33,57 %, вальгус стоп 34,75 %), вторинних ортопедичних ускладнень (контрактури 17,49 %, сколіоз 18,75 %, вкорочення кінцівки/кінцівок 18,23 %, деформація грудної клітки 9,90 %) та проявляється значною затримкою формування основних рухових навичок і функціональною неспроможністю дитини. В усіх групах спостерігалося значне порушення довільних рухових навичок, які фізіологічно мають формуватися з віком пізніше, що значно впливає на рівень функціонального рухового розвитку дитини. І чим він нижчий, тим нижчі показники подальшої соціалізації та якості життя. Серед обстежених дітей діагностовано різноманітні інтелектуально-мнестичні порушення 78,13 % у вигляді недорозвинення, інтелектуальної недостатності, затримки розвитку, у 92,19 % було виявлено передмовленеві, мовленеві порушення у вигляді затримки розвитку, загального недорозвинення мовлення та псевдобульбарних дизартрій. Наявність мовленевих та інтелектуально-мнестичних порушень є характерною 12 ознакою у дітей із СФ ЦП, тому реабілітаційні заходи мають ураховувати це й бути спрямовані на корекцію зазначених вище порушень. Але, незважаючи на це, з віком хвора дитина продовжує свій розвиток – психомовленевий та руховий. Період, що є підґрунтям більш ефективного застосовування скальп-акупунктури, що має сприяти зниженню патологічного м’язового тонусу за спастичним типом, формуванню цілеспрямованих рухів та дозволить підвищити реабілітаційний потенціал дитини за рахунок формування нормальних рухових стереотипів, профілактики вторинних ортопедичних ускладнень, психомовленевих порушень. У зв’язку з цим, нами розроблено алгоритм комплексної медичної допомоги дітям із СФ ЦП, що складається з трьох блоків. Перший (профілактично-інформаційний) – профілактичні заходи, які полягають в інформаційній роботі: а) з персоналом (лікарями різних спеціальностей, медсестрами); б) з батьками (бесіди, лекції, інформаційні листки). Другий блок алгоритму (діагностичний) складається з послідовностей дій медичного персоналу – сімейного лікаря або педіатра (первинний огляд), дитячого невролога (клінічний огляд, оцінка функцій дитини за шкалами), нейрофізіолога (визначення біоелектричної активності головного мозку з метою оцінки загального функціонального стану мозку, виявлення субклінічних епілептиформних проявів, тощо), лікаря рефлексотерапевта, реабілітолога, середнього медперсоналу (медичної сестри, масажиста). Третій блок алгоритму - лікувально-реабілітаційний. Лікаремрефлексотерапевтом проводиться голковколювання й розміщення акупунктурних голок експозицією від 50 до 60 хвилин в проекції спеціальних зон (MS) скальпакупунктури в залежності від форми церебрального паралічу та рівня статокінетичного розвитку дитини. В цей час проводяться процедури з лікувального масажу та пасивноактивної лікувальної фізкультури (кінезотерапії), 30 хвилин кожна. Кількість голок має поступово збільшуватися залежно від віку, індивідуального сприйняття дитиною голкотерапії, починаючи з 1-ї процедури, та не перевищувати 10-ти голок за сеанс. Курс - 15—18 сеансів. За показами інші лікувальні методи. Рис. 1. Алгоритм застосуванням скальп-акупунктури з одночасним проведенням лікувального масажу й кінезотерапії (схематичне зображення). 13 Отримані дані клініко-неврологічної оцінки рухового статусу та інструментального обстеження дітей із спастичними формами ЦП під впливом комплексного лікування та скальп-акупунктури доводять, що застосування розробленої комплексної терапії із застосуванням модифікованої нестимуляційної скальп-акупунктури у дітей покращує переносимість голковколювання, підвищує ефективність лікування: зменшує патологічний м’язовий тонус за спастичним типом, збільшує обсяг активних та пасивних рухів у суглобах, підвищує ефективність у формуванні довільних рухових можливостей, покращує психічну й мовленеву сферу, що підтверджено результатами клінічного та нейрофізіологічного дослідження (табл.1). Таблиця 1 Порівняння ефективності відновного лікування між основною та групами порівняння за різницею балів оцінювання Різниця балів оцінювання M Р ±n M±n Основна група, n—60 36,7±2,3 міс. 1-ша гр. порівняння, n—75 37,6±2,1 міс. А 5,65±0,57 0,69±0,14 <0,05 В 3,65±0,53 0,50±0,18 <0,05 С 2,60±0,44 0,28±0,11 <0,05 D 1,67±0,34 0,46±0,21 <0,05 E 2,40±0,55 0,45±0,21 <0,05 Основна група, n—60 36,7±2,3 міс. 2-га гр. порівняння, n—76 35,8±2,3 міс. А 5,65±0,57 0,35±0,12 <0,05 В 3,65±0,53 0,13±0,07 <0,05 С 2,60±0,44 0,18±0,11 <0,05 D 1,67±0,34 0,10±0,05 <0,05 E 2,40±0,55 0,20±0,09 <0,05 1-ша гр. порівняння, n—75 37,6±2,1 міс. 2-га гр. Порівняння, n—76 35,8±2,3 міс. А 0,69±0,14 0,35±0,12 <0,1 В 0,50±0,18 0,13±0,07 <0,1 С 0,28±0,11 0,18±0,11 >0,05 D 0,46±0,21 0,10±0,05 <0,05 E 0,45±0,21 0,20±0,09 >0,05 Примітка. A – лежання й перевороти (17 навичок); B – сидіння (20 навичок); C – повзання та на колінах; D – стояння (13 навичок); E (хода, біг, стрибки (24 навички). 14 Таким чином, в результаті застосування комплексної терапії із одночасним застосуванням скальп-акупунктури, лікувального масажу й пасивно-активної кінезотерапії спостерігається стійка позитивна динаміка у дітей, що виявляється насамперед у зменшенні патологічних установок, патологічного м’язового тонусу за спастичним типом, збільшенні обсягу активних/пасивних рухів у суглобах (р<0,05). При порівнянні показників за клінічними шкалами оцінки великих моторних функцій надбання самостійних довільних рухів, поліпшення м’язового тонусу, краща позитивна динаміка спостерігалася в дітей основної групи (р<0,05). Позитивні зміни в клінічному статусі хворих корелюють із зменшенням проявів дезорганізації ЕЕГ, що виявляє позитивну динаміку в функціональному стані головного мозку, причому статистично достовірні зміни відбуваються безпосередньо як після курсу лікування, так і виявляються стійкими у віддаленому періоді після лікування. У дітей основної групи спостерігалася тенденція до ефективнішої позитивної динаміки логопедичної та психологічної сфери (р<0,05). Отже, застосування розробленого комплексного підходу з урахуванням факторів ризику, використанням модифікованої скальп-акупунктури дає можливість поліпшити ефективність медичної допомоги дітям із спастичними формами ЦП, сприяти підвищенню якості життя не тільки самим хворим, але й членам їхніх сімей, що підтверджується клінічними й нейрофізіологічними дослідженнями, де клінічні шкали оцінки великих моторних функцій, рухових навичок можуть застосовуватись як один із критеріїв оцінки ефективності лікування в разі індивідуального моніторингу стану дитини та під час застосування різних методів лікування й реабілітації. ВИСНОВКИ 1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної для неврології задачі з вивчення ролі факторів ризику щодо виникнення спастичних форм ДЦП та підвищенню ефективності комплексної медичної допомоги дітям зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу із застосуванням скальп-акупунктури. 2. На основі результатів проведеного дослідження встановлено вірогідні чинники ризику розвитку спастичних форм у дітей окремо виділеної групи: вагітність була незапланованою, родини не спостерігались в медико-генетичних закладах - 76,19 %, не звертались для перевірки на фетальні інфекції 62,86 % (р<0,01); група ризику була недообстежена - 31,7 % і завчасно виписана з пологового будинку додому - 24,4 % (р<0,01). 3. Обмежена клінічна візуалізація ураження ЦНС в періоді новонародженості доношених немовлят, недостатність досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку - 40,4 %, оглядів дитячим неврологом - 26,3 %, їх завчасна виписка із пологового будинку 42,0 % – фактори ризику несвоєчасної діагностики та початку відновного лікування означеної групи дітей (р<0,01). 15 4. Впровадження модифікованого за Міжнародною Номенклатурою голковколювання «МS» нестимуляційного методу скальп-акупунктури покращує переносимість процедури, розширює вікові межі для лікування дітей різних вікових груп, сприяє більш ефективному застосуванні рефлексотерапії у немовлят з церебральним ураженням. 5. Комплексний лікувально-реабілітаційний підхід із застосуванням скальпакупунктури достовірно зменшує патологічний м’язовий тонус за спастичним типом, збільшує обсяг активних/пасивних рухів у суглобах, підвищує ефективність рухових можливостей й збільшує виконання довільних рухових навичок (p<0,05) та дітей із спастичними формами церебрального паралічу, що підтверджується клінічними й нейрофізіологічними дослідженнями. 6. Ефективність комплексного лікувально-реабілітаційного підходу із застосуванням скальп-акупунктури у дітей різних вікових груп із спастичними формами ДЦП, у порівнянні зі стандартним лікуванням, полягає в покращенні психологічних (на 14,48 %) та логопедичних показників (на 27,27 %), що мало прояв у нормалізації психоемоційного статусу, збільшенні пізнавальної та мовленевої активності, покращенні звуковимови дитини. 7. Алгоритм медичної допомоги дітям зі СФ ЦП містить три блоки: профілактично-інформаційний, діагностичний й лікувально-реабілітаційний, що об’єднує та розширює межі медико-соціальної допомоги дітям різних вікових груп, залучає лікарів первинної ланки й фахівців інших спеціальностей, а також батьків хворих, стосовно профілактики певних вірогідних чинників ризику патології на етапах планування дитини, періоду вагітності, постнатальному періоді. Своєчасна діагностика та ранішнє лікування дозволяє підвищити ефективність клінікопараклінічних показників. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Необхідно своєчасно інформувати лікарів і майбутніх батьків стосовно особливостей значимості фактору ризику на час планування, перебігу вагітності, пологів, постнатального періоду, що сприятиме більш ефективним можливостям прогнозування та зниженню ризику виникнення церебрального ураження. 2. Слід розширити серед лікарів та батьків інформацію стосовно особливостей факторів ризику в формуванні у доношених та передчасно народжених дітей із СФ ЦП як дозволить більш ефективно прогнозувати, своєчасно профілактично лікувати й зменшити кількість завчасно народжених. 3. Визначення особливостей формування рухових навичок, психомовленевого розвитку, показників клініко-параклінічних досліджень у дітей зі спастичними формами ДЦП дозволить більш ефективно прогнозувати формування церебрального ураження та превентивно проводити комплексну медичну допомогу. 4. Доцільним є застосування в комплексній реабілітації дітей зі спастичними формами ЦП скальп-акупунктури з причини її доведеної ефективності, натомість 16 найоптимальнішим є впровадження саме одночасного виконання скальпакупунктури з пасивно-активною кінезотерапією й лікувальним масажем, що, окрім вищезазначених переваг, добре переноситься дітьми. 5. Рекомендовано курсове проведення комплексної терапії із застосуванням скальп-акупунктури (15-18 сеансів) із поступовим збільшенням кількості акупунктурних голок з 1-ї до 10-ти за процедуру у дітей. 6. Розроблену методику курсового лікування (15-18 сеансів) комплексної реабілітації дітей із застосуванням скальп-акупунктури й одночасним проведенням пасивно-активної лікувальної фізкультури (кінезотерапії) та лікувального масажу слід проводити в два етапи. Спочатку пацієнтам проводиться маніпуляція голковколювання із розміщенням на 50-60 хвилин акупунктурних голок в проекції спеціальних зон (MS) скальп-акупунктури. Потім, в залежності від віку дитини, неврологічної та супутньої соматичної патології, проводити лікувальний масаж, кінезотерапію, тривалістю по 30 хвилин. 7. Алгоритм медичної допомоги дітям із СФ ЦП передбачає залучення фахівців різних спеціальностей до застосування профілактичних заходів церебрального ураження у дітей, пропонує поєднання традиційного лікування із одночасним застосуванням скальп-акупунктури з пасивно-активною кінезотерапією й лікувальним масажем через доведену ефективність. У зв’язку з цим поширення інформації щодо вищевикладеного та подальших впроваджень є доцільними та перспективними. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Абраменко В. В. Опыт применения скальппунктуры в комплексной реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы / Абраменко В. В., Брагина Н. В., Козубенко О. Г. // Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. – № 3 (63). – С. 45 – 46. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 2. Абраменко В. В. Особливості статокінетичного розвитку у дітей зі спастичним церебральним паралічем / Коваленко О. Є., Абраменко В. В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. – К., 2014. – №. 23(4). – С. 26–31. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 3. Абраменко В. В. Особливості формування психомовленнєвого розвитку та біологічного віку дітей зі спастичним церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Современная педиатрия, 2014. – №. 6(62). – С. 45-47. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 4. Абраменко В. В. Аналіз патогенетичних чинників щодо формування органічних уражень центральної нервової системи у дітей, в залежності від факторів 17 ризику / Коваленко О. Є., Абраменко В. В. // Современная педиатрия, 2015. – №. 5(69). – С. 103-106. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 5. Abramenko V. Analisis of organic central nervous system disorder in full-term and premature children depending on the factor of risk and comparison of their rehabilitation efficiency / Kovalenko O., Abramenko V. // Journal of US-China Medical Science. – 2015. – Т. 12. – P. 127–134. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 6. Абраменко В. В. Комплексна реабілітація дітей, хворих на церебральний параліч, із застосуванням скальп-акупунктури / Абраменко В. В. // Современная педиатрия, 2017. – №. 3(83). – С. 132-137. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 7. Абраменко В. В. Чинники ризику виникнення спастичних форм дитячого церебрального паралічу залежно від гестаційного віку немовляти / Абраменко В. В., Коваленко О. Є. // Український неврологічний журнал. – 2017. – № 2. – С. 45–49. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку статті до друку). 8. Абраменко В. В. Методика інтегральної кінезотерапії та скальппунктури в реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи / Абраменко В. В. // «Вестник физиотерапии и курортологии». ЕИРИЦ, 2010, – №6. – С.149. (Дисертант особисто провів літературний пошук, збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку тез до друку). 9. Абраменко В. В. Опыт применения скальпопунктуры в комплексной реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы / Абраменко В. В. // Материалы IV Всеросийской конференции рефлексотерапевтов. Москва. 2012. – С. 5–6. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку тез до друку). 10. Абраменко В. В. Досвід застосування скальппунктури та інтегральної пропріоцептивної нером’язової кінетотерапії для реабілітації дітей зі спастичним церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Український неврологічний журнал. – 2013. – № 3(28). – С. 92. (Дисертант особисто провів збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку тез до друку). 11. Kovalenko O. Use of acupuncture in rehabilitation of the patients with organic injuries jf nervous system / Kovalenko O., Abramenko V., Lyapko M., Rubanista M., Polovka L., Ilyashenko V. // 8-th World Conference on Acupuncture WFAS SYDNEY 2-4 November 2013. – Australia. – P. 110. 18 12. Мартинюк В. Ю. Опыт применения рефлексотерапии в комплексной реабилитации детей с церебральным параличом / Мартинюк В. Ю., Майструк О. А., Абраменко В. В. // Наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Москва, 2013. – С. 58. (Дисертант особисто провів літературний пошук, збір матеріалу, його аналіз, написання та підготовку тез до друку). 13. Коваленко О. Є. Застосування рефлексотерапії як фактора стимуляції нейропластичності у комплексній реабілітації хворих з органічним ураженням нервової системи / Коваленко О. Є., Половка Л. І., Абраменко В. В., Ілляшенко В. В., Гаркуша Л. Г., Арябінська В. М., Набільська В. А. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2013. – С. 7–8. 14. Абраменко В. В. Комплексная реабилитация детей с органическими заболеваниями нервной системы с применением скальппункттуры: результаты мирового опыта и перспективы применения в Украине / Коваленко О. Є., Моисеенко Р. А., Абраменко В. В. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2013. – С. 55–61. 15. Абраменко В. В. Реабілітація дітей з дитячим церебральним паралічем із застосуванням скальппунктури та кінезотерапії / Абраменко В. В., Коваленко О. Є. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Трускавець, 2013. – С. 56. 16. Абраменко В. В. Порівняльна характеристика терапевтичної ефективності скальппунктури в реабілітації дітей зі спастичними формами дитячого паралічу / Абраменко В. В. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2014. – С. 22–25. 17. Коваленко О. Є. Методи рефлексотерапії в медичній реабілітації дорослих і дітей: актуальні питання застосування / Коваленко О. Є., Коркушко О. О., Семенова О. В., Андріюк Л. В., Ханенко Н. В., Бабич Є. Х., Рубаніста М. Є. Бабінець Л. С., Абраменко В. В., Арябінська В. М., Набільська В. А. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2015. – С. 6–11. 18. Абраменко В. В. Порівняння ефективності немедикаментозних методів відновного лікування у групах дітей до 3-х та 6-ти років життя зі спастичним церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2015. – С. 16–19. 19. Абраменко В. В. Порівняння ефективності інтегральної кінезіотерапії у дітей до 3-х та 6-ти років життя з спастичним церебральним паралічем із застосуванням скальп акупунктури та без / Абраменко В. В. // 4-й Всеукр. Форум нейрореабілітації.: матеріали конф. – Львів, 2016. – С. 36. 20. Абраменко В. В. Зниження патологічного м’язового тонусу шляхом застосування скальпакупунктури в комплексній реабілітації дітей зі спастичним церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2016. – С. 16–17. 21. Абраменко В. В. Рефлексотерапія як методика реабілітації дітей з 19 церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Навчально-методичний посібник у 2-х т. / За редакцією Мартинюка В.Ю. – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – 480 с. АНОТАЦІЯ Абраменко В. В. Фактори ризику та комплексна медична допомога дітям зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу. – На правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук (доктора філософії) за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2017. Дисертацію присвячено поглибленню й розширенню інформації щодо ймовірних факторів ризику виникнення спастичних форм ДЦП та принципів профілактики патології, яка характеризуються високим рівнем інвалідизації; аналізу і статистичній обробці об’єктивних даних основних клінічних проявів та динаміки реабілітації дітей з церебральною патологією, удосконаленню методики та вивченню ефективності скальп-акупунктури у дітей з різними формами ЦП; оцінці доцільності комплексного поєднаного застосування скальп-акупунктури з пасивноактивною лікувальною фізкультурою (кінезотерапією) та лікувальним масажем у дітей з спастичними формами ДЦП. Обстежено 250 родин та тематичних дітей до 7-ми років життя. На підставі проведеного ранжування отримано інформацію значимості факторів ризику з достовірними показниками. Із застосуванням методу Шеннона отримана шкала впливу на вірогідність виникнення у майбутньої дитини проявів ЦП. На основі комплексного клініко-інструментального дослідження у дітей було виявлено, що, незважаючи на загальноприйняті реабілітаційні заходи, котрі на попередніх етапах отримували діти із спастичним паралічем, спостерігається суттєвий дефіцит формування рухових та психомовленевих навичок у вигляді їхньої недостатності, затримки, недорозвитку. Доведено ефективність одночасного застосування скальп-акупунктури з пасивно-активною кінезотерапією, лікувальним масажем з комплексним традиційним лікуванням й медичній допомозі дітям різних вікових груп із спастичними формами дитячого церебрального паралічу. На підставі отриманих даних розроблено практичні рекомендації щодо інформування майбутніх батьків та медичних працівників стосовно статистичних критеріїв та інформаційного наповнення значимості фактору ризику, в період планування сім’ї, пре-, пери- та постнатального періодів, розширено можливості зниження ризику виникнення ДЦП. Розроблено алгоритм застосування скальпакупунктури та її поєднання з традиційним лікуванням дітей зі спастичними формами ДЦП, обґрунтовано пропозиції щодо профілактики патології, розширено можливості комплексного лікування дітей із церебральним ураженням в різних медичних закладах країни. Ключові слова: дитячий церебральний параліч, фактор ризику, доношені, передчасно народжені, скальп-акупунктура. 20 АННОТАЦИЯ Абраменко В. В. Факторы риска и комплексная медицинская помощь детям со спастическими формами детского церебрального паралича. – На правах рукописи. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (доктора философии) по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2017. Диссертация посвящена углублению и расширению информации о факторах риска возникновения спастических форм ДЦП и принципах профилактики патологии, характеризующейся высоким уровнем инвалидизации; анализа и статистической обработке объективных данных, основных клинических проявлений и динамики реабилитации детей с церебральной патологией, эффективности скальпакупунктуры у детей с различными формами ЦП; оценке целесообразности комплексного сочетанного применения скальп-акупунктуры с пассивно-активной лечебной физкультурой (кинезотерапией) и лечебным массажем у детей со спастическими формами ЦП. Обследовано 250 семей и тематических детей до 7-ми лет жизни. На основании проведенного ранжирования получена информация значимости факторов риска с достоверными показателями. С применением метода Шеннона, получена шкала влияния на вероятность возникновения у будущего ребенка проявлений ЦП. На основе комплексного клинико-инструментального исследования у детей было виявлено, что, несмотря на общепринятые реабилитационные мероприятия, которые предварительно на ранних этапах получали дети со спастическим параличом, наблюдается существенный дефицит формирования двигательных и психоречевых навыков в виде недостаточности, задержки, недоразвития. Доказана эффективность одновременного применения скальп-акупунктуры с пассивно-активной кинезотерапией, лечебным массажем с комплексным традиционным лечением и медицинской помощи детям разных возрастных групп со спастическими формами церебрального паралича. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации по информированию будущих родителей и медицинских работников в отношении статистических критериев и информационного наполнения значимости фактора риска, в период планирования семьи, пре-, пери- и постнатального периодов, расширены возможности снижения риска возникновения ДЦП. Разработан алгоритм применения скальп-акупунктуры и ее сочетание с традиционным лечением детей со спастическими формами ЦП, обоснованы предложения по профилактике патологии, расширены возможности комплексного лечения детей с ЦП в различных медицинских учреждениях страны. Ключевые слова: детский церебральный паралич, фактор риска, доношенные, недоношенные, скальп-акупунктура. 21 SUMMARY Abramenko V. V. Risk factors and multipurpose medical aid for children with spastic forms of cerebral palsy. – On the right of manuscript. Dissertation for a candidate degree in medical sciences (Doctor of Philosophy) in speciality 14.01.15 – Nervous diseases. – Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2017. The dissertation is devoted to deepening and expanding the information on probable factors of risk of spastic forms of cerebral palsy and principles of prevention of pathology which are characterized by high level of disability; analysis and statistical processing of objective data of the main clinical manifestations and dynamics of rehabilitation of children with cerebral pathology, the effectiveness of scalp-acupuncture in children with different forms of cerebral palsy; assessment of expediency of integrated combined use of scalp acupuncture with passive-active curative physical education (kinesitherapy) and therapeutic massage in children with spastic forms of cerebral palsy. The study involved 250 families and themed children under 7 years of life. On the basis of the ranking of the significance of the risk factors for the future child of cerebrovascular manifestations with the use of the Chenon method, according to the information content the scale of influence on the probability of cerebrovascular incidence was obtained. The connection and combination between such factors as age of parents, age of gestation and anthropometric data of the infant are revealed. Expanded information with reliable indicators of such risk factors for cerebral palsy as age of parents, bad habits, burdened obstetric history. It is proved that inadequate clinical objectification with neuroimaging by direct methods of the brain according to indications in the period of newborn birth, an early discharge from the hospital is a factor in untimely diagnosis and a delayed start of rehabilitation of the specified group of children. On the basis of complex clinical-instrumental research in children, it was revealed: reduction of adaptive possibilities, accompanied by pathological muscle tone for the spastic type, decreased tolerance to physical activity, manifestations and combinations of motor pathological components; various intellectual-mnestic disorders in the form of underdevelopment, intellectual deficiency, developmental delay; afore pronunciation, speech impairment in the form of delayed development, general underdevelopment of speech and pseudobulbar dysarthria. It is substantiated theoretically and confirmed in practice that application of the modified technique of scalp-acupuncture in children of different age groups contributes to better tolerability, wider application in the complex treatment and rehabilitation of children with spastic forms of cerebral palsy. The efficiency of simultaneous application of scalp-acupuncture with passive-active kinesitherapy, therapeutic massages with complex traditional treatment and medical aid for children of different age groups with spastic forms of cerebral palsy is proved. Based on the obtained data, practical recommendations for informing future parents and medical staff on statistical criteria and information content regarding the importance 22 of the risk factor, in the period of family planning, pre-, peri- and postnatal periods, and the possibilities for reducing the risk of cerebrovascular incidence have been developed. The algorithm of application of scalp-acupuncture and its combination with the traditional treatment of children with spastic forms of cerebral palsy has been developed, suggestions on the prevention of pathology have been substantiated, the possibilities of complex treatment of children with cerebral palsy in various medical institutions of the country have been expanded. Key words: cerebral palsy, risk factor, full-term, premature, scalp-acupuncture. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ АП – акупунктура ВР – відносний ризик ВШ – відношення шансів ГМ – головний мозок ГРТ – голкорефлексотерапія ДІ – довірчий інтервал ДЦП – дитячий церебральний параліч ЕЕГ – електроенцефалографія ЗРА – загальна рухова активність ІРА – індекс рухової активності МРТ – магнітно-резонансна томографія НСГ – нейросонографія ПМР – психо-мовленевий розвиток ПРА – побутова рухова активність РТ – рефлексотерапія РФРР – рівень функціонального рухового розвитку СП – скальп-акупунктура СКР – статокінетичний розвиток СЦП – спастичний церебральний параліч СФ ДЦП – спастична форма дитячого церебрального паралічу ТА – точка акупунктури ЦП – церебральний параліч ЦНС – центральна нервова система ША – шкала Ашворта GMFМ – шкала великих моторних функцій GMFCS – класифікація великих моторних функ